অপ্রত্যাশিত উপায় এআই স্বাস্থ্য বীমা অস্বীকারকে আবেদন করতে সহায়তা করছে

নীল শাহের পক্ষে, ব্রেকিং পয়েন্টটি তার স্ত্রীর ক্যান্সারের চিকিত্সার সময় এসেছিল।

তিনি স্মরণ করেছেন যে তিনি অভিভূত হওয়ার কথা, চারদিকে হাসপাতালের বিল, অস্বীকৃতি বিজ্ঞপ্তি এবং বীমা বিবৃতি দ্বারা বেষ্টিত। যখন তিনি এবং তাঁর স্ত্রী সমস্ত কিছু লম্বা করেছিলেন-মাসিক প্রিমিয়াম এবং পকেটের বাইরে ব্যয় থেকে অনাবৃত চিকিত্সা পর্যন্ত-তারা এই হতবাক সত্যটি বুঝতে পেরেছিল যে কয়েক বছর ধরে, তারা স্বাস্থ্য বীমা বহন করার চেয়ে পুরোপুরি পকেট থেকে অর্থ প্রদান করা ভাল।

প্রথমদিকে, শাহ দুর্ভাগ্যক্রমে সমস্ত বিল এবং অস্বীকারকে সরিয়ে দিয়েছেন।

“তারপরে, আমি গবেষণার একটি খরগোশের গর্তে নেমে গিয়েছিলাম, স্বাস্থ্য বীমা নিয়ে কী চলছে তা নির্ধারণের চেষ্টা করে?” তিনি সিএনইটিকে বলেছিলেন। “দাবির এতগুলি অস্বীকার কেন? এটি কত লোককে প্রভাবিত করছে? এবং তারপরে আমি কেবল এ সম্পর্কে আবেগপ্রবণ হয়ে উঠলাম।”

সেই আবেশতা এবং হতাশা বীজ হয়ে ওঠে কেয়ারায়াউত্তর ক্যারোলিনা ভিত্তিক একটি সংস্থা শাহ সাশ্রয়ী মূল্যের যত্নের প্রয়োজনে থাকা পরিবারগুলির সাথে স্বাস্থ্যসেবা ক্ষেত্রে প্রবেশকারী কলেজ শিক্ষার্থীদের সংযুক্ত করার জন্য চালু করেছিলেন। তবে কেরায়ায়া বাড়ার সাথে সাথে শাহ রোগীদের, যত্নশীল এবং শিক্ষার্থীদের স্বাস্থ্য বীমা দাবি অস্বীকারের দ্বারা সম্পূর্ণরূপে অভিভূত হওয়ার সমস্ত পরিচিত পরিস্থিতির মুখোমুখি হতে থাকে।

শাহ বলেছিলেন, “আমি বুঝতে পেরেছিলাম যে আমি একা নই এবং কেরায়ায় ব্যবহার করা লোকেরা একা নন,” শাহ বলেছিলেন। “কয়েক মিলিয়ন আমেরিকান এই সমস্যাটি নিয়ে কাজ করছে। লোকেরা অস্বীকার দাবিতে ডুবে যাচ্ছে।”

গত বছর শাহ আরও একটি সূচনা চালু করেছিলেন, প্রতিরোধ স্বাস্থ্যযা একটি নিখরচায় প্ল্যাটফর্ম সরবরাহ করে যা কয়েক মিনিটের মধ্যে কাস্টমাইজড বীমা আপিল চিঠিগুলি উত্পন্ন করে।

কাউন্টারফোর্সের প্ল্যাটফর্ম রোগীদের বা ক্লিনিকগুলিকে অস্বীকারকারী অক্ষর এবং প্রাসঙ্গিক মেডিকেল রেকর্ডগুলি আপলোড করতে দেয়। সিস্টেমটি বীমা নীতিগুলি বিশ্লেষণ করে, চিকিত্সা সাহিত্য পর্যালোচনা করে এবং একটি খসড়া প্রতিক্রিয়া তৈরি করতে সফল আপিল থেকে আঁকায়। ব্যবহারকারীরা চিঠিটি জমা দেওয়ার আগে সম্পাদনা করতে পারেন, তবে এআই সরঞ্জামটি ঘন স্বাস্থ্যসেবা নীতি এবং ক্লিনিকাল যুক্তিগুলি অনুবাদ করার এবং একটি আবেদনকে কাঠামোগত করার ভারী উত্তোলন করে।

অস্বীকৃতি দেশব্যাপী আরোহণ এবং নৈতিক এআই ব্যবহারের র‌্যাম্প আপ সম্পর্কে বিতর্ক করার সাথে সাথে সংস্থার আগমন একটি গুরুত্বপূর্ণ মুহুর্তে আসে। স্বাস্থ্য বীমাকারীরা দাবিগুলি পর্যালোচনা করতে ক্রমবর্ধমান এআইয়ের দিকে ঝুঁকছেন, যার ফলে সহায়তা চাওয়া রোগীদের জন্য আরও অস্বীকৃতি এবং হতাশার ফলস্বরূপ। কাউন্টারফোর্স স্ক্রিপ্টটি ফ্লিপ করার চেষ্টা করছে, এআই ব্যবহার করে কভারেজটি ব্লক করতে নয় বরং রোগীদের এটি আবার জিততে সহায়তা করতে।

মূলত, এআই এআইয়ের সাথে লড়াই করছে।

---

আমাদের নিরপেক্ষ প্রযুক্তিগত কোনও সামগ্রী এবং ল্যাব-ভিত্তিক পর্যালোচনাগুলি মিস করবেন না। সিএনইটি যুক্ত করুন ক্রোমে পছন্দসই গুগল উত্স হিসাবে।

---

দেশব্যাপী উত্থানের উপর অস্বীকার

স্বাস্থ্য বীমা অস্বীকারগুলি আমেরিকান স্বাস্থ্যসেবা ব্যবস্থার একটি সংজ্ঞায়িত বৈশিষ্ট্য হয়ে দাঁড়িয়েছে। রোগীরা ক্রমবর্ধমান প্রিমিয়াম, ছাড়যোগ্য এবং কপিগুলি প্রদান করে, কেবলমাত্র এটি খুঁজে পেতে যে বীমাকারীরা প্রায়শই তাদের চিকিত্সকরা যে চিকিত্সাগুলি সুপারিশ করেন সেগুলি কভার করতে অস্বীকার করেন।

সংখ্যাগুলি তাদের নিজস্ব করুণ গল্প বলে।

কেএফএফের তথ্য অনুসারে, সমস্ত দাবির 20% সাশ্রয়ী মূল্যের যত্ন আইনের বাজারের পরিকল্পনাগুলি 2023 সালে অস্বীকার করা হয়েছিল। এসিএ পরিকল্পনাগুলি এর চেয়েও বেশি আচ্ছাদিত 20 মিলিয়ন আমেরিকান 2025 এর শুরুতে। অডিটগুলিতে দেখা গেছে যে বীমাকারীরা মেডিকেয়ার অ্যাডভান্টেজে প্রতি বছর যত্নের জন্য লক্ষ লক্ষ অনুরোধকে ভুলভাবে অস্বীকার বা বিলম্ব করে, যা 30 মিলিয়নেরও বেশি আমেরিকানকে কভার করে।

তবুও আপিল বিরল রয়েছে। 1% এরও কম এসিএ পরিকল্পনা অস্বীকারকে চ্যালেঞ্জ করা হয়।

শাহ বলেছিলেন, “রোগী বা পারিবারিক যত্নশীলদের উনানব্বই শতাংশ আবেদন করেন না।” “যে ক্ষুদ্র ভগ্নাংশটি করে, 40% জিতেছে। এটি আপনাকে বলে যে বেশিরভাগ লোক ভয় দেখিয়েছে, তাদের অধিকার জানে না বা কেবল অস্বীকার চূড়ান্ত বলে ধরে নেয় না। এবং এটিও দেখায় যে এই অস্বীকৃতিগুলির মধ্যে অনেকগুলি কতটা বেহাল।”

সাম্প্রতিক বছরগুলিতে, এআই এই ভারসাম্যহীনতা প্রশস্ত করেছে। প্রধান বীমাকারীরা এআই সরঞ্জামগুলিতে পরিণত হয়েছে যা মেডিকেল রেকর্ডগুলি স্ক্যান করে, কভারেজ বিধি প্রয়োগ করে এবং প্রচুর পরিমাণে অস্বীকারের চিঠি তৈরি করে। চিকিত্সা সরবরাহকারী যত্নের প্রস্তাব দেওয়ার পরেও তদন্তগুলি কিছু অ্যালগরিদমগুলি নিকট-অবিচ্ছিন্ন অস্বীকৃতি তৈরি করেছে।

2022 সালে, একটি প্রোপাবলিকা তদন্ত প্রকাশিত হয়েছে যে সিগনা মাত্র দুই মাসের মধ্যে 30,000 এরও বেশি দাবি অস্বীকার করার জন্য একটি এআই-চালিত অ্যালগরিদম ব্যবহার করেছিলেন, প্রায়শই কোনও মানব চিকিত্সক কখনও ফাইলগুলি পর্যালোচনা না করে।

পরের বছর, একটি শ্রেণি-অ্যাকশন মামলা ইউনাইটেডহেলথকে তার এআই সরঞ্জাম মোতায়েন করার অভিযোগ করেছেন, যা এনএইচ পূর্বাভাস হিসাবে পরিচিত, তাদের চিকিত্সকদের সুপারিশ নির্বিশেষে প্রবীণ মেডিকেয়ার রোগীদের জন্য অকালভাবে যত্ন কেটে ফেলার জন্য। সেই মামলাটি ২০২৩ সালে তত্কালীন ইউনাইটেলথের সিইও ব্রায়ান থম্পসনকে হত্যার এক বছর আগে দায়ের করা হয়েছিল, যা বীমা জায়ান্টরা কীভাবে ব্যয় নিয়ন্ত্রণে অস্বীকৃতি ব্যবহার করে তার জাতীয় তদন্তকে তীব্র করে তোলে।

শাহের মতো সমালোচকরা বলছেন যে এই সিস্টেমগুলি রোগীদের ডেটা পয়েন্টগুলিতে হ্রাস করে, নীতিশাস্ত্রের চেয়ে ব্যয়কে অগ্রাধিকার দেয়।

“একটি আপিল চিঠি লিখতে বিলিং কোড, মেডিকেল জার্নাল এবং উদ্ধৃতিগুলির মাধ্যমে খননের মধ্যে আট ঘন্টা সময় লাগতে পারে,” শাহ বলেছিলেন। “গড় আমেরিকানদের জন্য, এটি তারা যে সমস্ত কিছু নিয়ে কাজ করছে তার শীর্ষে একটি পূর্ণকালীন কাজের মতো” ”

স্বাস্থ্যসেবা সিস্টেমের সাথে ডিল করার সময় রোগীদের প্রায়শই একটি বমি বমি ভাব লুপে প্রবেশ করতে হয়: দাবি দায়ের করা হয়, দাবিগুলি মেশিন দ্বারা অস্বীকার করা হয়, আপিল প্রক্রিয়াগুলি সমাহিত করা হয় এবং শেষ পর্যন্ত, জীবন-পরিবর্তনের যত্নটি বিলম্বিত হয় বা পুরোপুরি ত্যাগ করা হয়।

স্ক্রিপ্টটি উল্টানো

ক্রমবর্ধমান অস্বীকৃতি এবং এআই-অটোমেটেড গেটকিপিংয়ের এই পটভূমির বিরুদ্ধে, কাউন্টারফোর্স হেলথ নিজেকে একটি প্রতিরূপ হিসাবে চিহ্নিত করছে, দাবি অস্বীকার করার জন্য এআই মোতায়েনকারী বড় স্বাস্থ্য বীমা সংস্থাগুলির সাথে চাটানোর জন্য চাটতে চলেছে। রোগীদের কাগজপত্রে ডুবে যাওয়া বা ছেড়ে দেওয়ার পরিবর্তে, কাউন্টারফোর্স প্ল্যাটফর্মটি দ্রুত এবং কার্যকরভাবে পিছনে ঠেলাঠেলি করার সরঞ্জামগুলি দিয়ে তাদের অস্ত্র দেয়।

শাহ বলেছিলেন, “এখনই, বীমাকারীরা কয়েক সেকেন্ডের মধ্যে দাবি অস্বীকার করতে এআই ব্যবহার করছে, অন্যদিকে রোগী এবং চিকিত্সকরা পিছনে লড়াইয়ে কয়েক ঘন্টা ব্যয় করে,” শাহ বলেছিলেন। “এটি মোটামুটি লড়াই নয়। আমাদের লক্ষ্য হ’ল স্ক্রিপ্টটি ফ্লিপ করা এবং এক ক্লিকের মতোই আপিল করা সহজ করা।”

যখন কোনও অস্বীকৃতি চিঠি আপলোড করা হয়, তখন কাউন্টারফোর্সের সিস্টেমটি কেবল বয়লারপ্লেট পাঠ্য উত্পাদন করে না; এটি বীমাকারীর যুক্তি বিশ্লেষণ করে এবং ক্লিনিকাল গবেষণা এবং একই পরিস্থিতিতে সফল হয়েছে এমন অন্যান্য আপিলগুলি আঁকায়। লক্ষ্যটি হ’ল উপযুক্ত, প্রমাণ-চালিত আপিল তৈরি করা যা বীমাকারীদের বরখাস্ত করা শক্ত, পাশাপাশি রোগীদের এবং তাদের পরিবারকে কয়েক ঘন্টা গবেষণা এবং আপিলের চিঠিগুলি খসড়া করার জন্য সংরক্ষণ করা।

অনেক রোগীর কাছে আপিলের বিরুদ্ধে লড়াই করার জন্য সময়, শক্তি বা সংস্থান নেই। যেমন ডাঃ ডেভিড ক্যাসারেটডিউকের মেডিসিনের একজন অধ্যাপক এবং ডিউক হেলথের প্যালিয়েটিভ কেয়ার বিভাগের চিফ, সিএনইটিকে বলেছিলেন, কিছু রোগী “বক্সিং গ্লোভস চালু করে” রিংয়ে প্রবেশ করেন, “তবে অনেকে কেবল হাল ছেড়ে দেন, debt ণে যান বা পুরোপুরি চিকিত্সা ত্যাগ করেন। ক্যাসারেট অংশীদার চিকিত্সক হিসাবে কেয়ারায়ায় কাজ করে।

ক্যাসারেটের মা একাধিক মেলোমা লড়াই করেছিলেন, রক্তের প্লাজমা কোষগুলির একটি ক্যান্সার এবং দামি তবুও প্রয়োজনীয় ওষুধের জন্য বারবার বীমা অস্বীকারের মুখোমুখি হয়েছিল। যেহেতু তিনি এবং তার স্বামীর উন্নত বৈজ্ঞানিক ব্যাকগ্রাউন্ড ছিল এবং একটি মেডিকেল ডিগ্রিধারী একটি ছেলে ছিল, তারা সাবধানতার সাথে আপিলগুলি ট্র্যাক করেছিল এবং প্রায়শই জিতেছিল।

“আমাদের আবেদনগুলি সফল হয়েছিল,” তিনি বলেছিলেন। “তবে অন্য সবার কী হবে? দু’জন চাকরি এবং একটি উচ্চ বিদ্যালয়ের শিক্ষার সাথে একক মা এক মিলিয়ন বিলিয়ন ডলারের বীমা শিল্পের বিরুদ্ধে কী প্রার্থনা করেন?”

সংস্থাটি উত্তর ক্যারোলিনার উইলমিংটন হেলথের রিউম্যাটোলজি ক্লিনিকে তার পাইলট প্রোগ্রামের বাইরেও প্রসারিত করেছে, রোগীদের এবং যত্নশীলদের বিনামূল্যে অ্যাক্সেসের প্রস্তাব দিয়ে মার্কিন যুক্তরাষ্ট্রের আশেপাশের ক্লিনিক এবং হাসপাতালগুলিতে। শাহ বলেছিলেন যে হাজার হাজার রোগী চিকিত্সার জন্য অস্বীকারকে উল্টে দেওয়ার জন্য কাউন্টারফোর্সের সরঞ্জামগুলি ব্যবহার করেছেন যা অন্যথায় নাগালের বাইরে থাকত।

শাহের দীর্ঘমেয়াদী দৃষ্টিভঙ্গি হ’ল কাউন্টারফোর্সকে বিশ্বস্ত, উদ্দেশ্যমূলক সালিশকারী হওয়ার মতো সরঞ্জামগুলির জন্য-যেখানে রোগী এবং বীমাকারীরা তাদের আবেদনগুলি বৈধ, নির্ভরযোগ্য এবং প্রমাণ-ভিত্তিক হিসাবে স্বীকৃতি দেয়।

এআই দিয়ে ব্যয় বাধা কমিয়ে দেওয়া

কেন জিজ্ঞাসা করা হয়েছিল কেন বিশেষত এআইকে গো-টু টুল হিসাবে বেছে নেওয়া হয়েছিল, ব্যয়টি ছিল একটি বড় সতর্কতা। এ সহ বেশ কয়েকটি অনুদান এবং উদ্যোগের অংশীদারদের বিনিয়োগের অর্থায়নের কারণে কাউন্টারফোর্স ব্যবহার করতে পারে পেনাইটেক থেকে 2.47 মিলিয়ন ডলার অনুদানপেনসিলভেনিয়া বিশ্ববিদ্যালয়ের গবেষণা কেন্দ্রটি বার্ধক্য এবং স্বাধীনতা সমর্থন করার জন্য এআই এবং প্রযুক্তি বিকাশ করছে।

শাহ বলেছিলেন যে এই সরঞ্জামটি অ্যাক্সেসযোগ্য রাখা আরও বেশি লোককে আবেদন করার সুযোগ দেওয়ার জন্য একটি অগ্রাধিকার ছিল। অস্বীকৃতি এবং আপিল গঠনের জন্য রোগীর অ্যাডভোকেটদের নিয়োগের বিকল্পগুলি রয়েছে, তবে এগুলি দামি হতে পারে, অ্যাডভোকেটের সেট হারের উপর নির্ভর করে প্রতি ঘন্টা $ 80 থেকে 150 ডলার পর্যন্ত।

একটি 2025 রিপোর্ট অনুযায়ী কেএফএফ থেকে, স্বাস্থ্যসেবা পরিষেবাগুলির জন্য গড়পড়তা পকেট ব্যয় 2022 সালের মধ্যে প্রতি বছর প্রতি ব্যক্তি 1,425 ডলারে পৌঁছেছিল।

আবেদন লেখার জন্য সহায়তা দেওয়ার জন্য অতিরিক্ত $ 300 থেকে 1000 ডলার যুক্ত করা সম্ভবত অনেক নিম্ন-আয়ের বা মধ্যবিত্ত আমেরিকানদের পক্ষে সম্ভব নয়।

শাহ বলেছিলেন, “এখনই, আবেদন করা সত্যই ধনী ব্যক্তিদের জন্য, বা আমি এমনকি অতি ধনীও বলব,” শাহ বলেছিলেন। “এই সমস্যা সমাধান করতে, [we had] এটি নিখরচায় বা ময়লা সস্তার জন্য করার কোনও উপায় বের করার জন্য কারণ লোকেরা যখন তাদের সমালোচনামূলকভাবে প্রয়োজনীয় medicine ষধটি বহন করতে না পারে তখন রোগীর অ্যাডভোকেটে ব্যয় করার জন্য $ 300 ডলার নেই। আমরা ভেবেছিলাম এআই নিখুঁত ব্যবহারের ক্ষেত্রে হবে কারণ ব্যবহারকারী প্রতি চলমান ব্যয় আক্ষরিক অর্থে পেনি। ”

আপাতত, শাহ বলেছিলেন যে কাউন্টারফোর্স ব্যক্তিদের জন্য মুক্ত থাকার ইচ্ছা করে।

কাউন্টারফোর্স স্বাস্থ্য দিয়ে কীভাবে শুরু করবেন

সংবেদনশীল স্বাস্থ্য তথ্য সংগ্রহ করে এমন কোনও পরিষেবা শুরু করার আগে আপনার সর্বদা গোপনীয়তা বিবেচনা করা উচিত। কাউন্টারফোর্স হেলথ ব্যক্তিগত এবং স্বাস্থ্য সম্পর্কিত ডেটা সংগ্রহ করে-যেমন আপনার বীমা বিশদ, অস্বীকারমূলক চিঠিগুলি এবং চিকিত্সা ব্যাকগ্রাউন্ড-আপিল উত্পন্ন করতে। সংস্থাটি জানিয়েছে এটি এই তথ্যটি বিক্রি করে না, এটি সুরক্ষার জন্য এনক্রিপশন এবং অন্যান্য সুরক্ষা ব্যবহার করে এবং কেবল গোপনীয়তা এবং আইনী সম্মতি প্রয়োজনীয়তার অধীনে বিশ্বস্ত পরিষেবা সরবরাহকারী বা তৃতীয় পক্ষের সাথে ডেটা ভাগ করে।

কাউন্টারফোর্স স্বাস্থ্য দিয়ে শুরু করতে, আপনি পারেন হোমপেজ দেখুন“ফ্রি আপিল শুরু করুন” এ ক্লিক করুন এবং আপনাকে তথ্যের একটি সংক্ষিপ্ত প্রশ্নাবলী পূরণ করার জন্য আপনাকে অনুরোধ জানানো হবে, যেমন আপনি কেন ওয়েবসাইটটি পরিদর্শন করছেন এবং আপনার বীমা অস্বীকার সম্পর্কে প্রাথমিক তথ্য। সেখান থেকে, আপনি আপনার অস্বীকৃতি চিঠি এবং বীমা বিশদ সরবরাহ করবেন এবং সিস্টেমের এআই জমা দেওয়ার জন্য প্রস্তুত একটি সম্পূর্ণ খসড়া, সম্পাদনাযোগ্য আবেদন উত্পন্ন করে।